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姓名:
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男
女
年龄:
职业:
民族:
婚否:
婚
否
住址:
联系人:
电话号码:
邮政编码:
电子邮件:
主要症状:
1.活动过度:
兴奋好动
不易静坐
爬高上低
翻箱倒柜
小动作多
手脚不停
来回扭动
话多
干扰或打断别人活动
2.注意力涣散:
注意短暂
随景转移
一件事未完又换另一件
做事有头无尾
听课不专心
做作业心不在焉
常抄错或漏字
3.情绪不稳:
缺乏自制力
任性
冲动
易急易怒
喜怒无常
沉默寡言
对学习缺乏兴趣
孤僻
固执
4.不良行为:
说谎
逃学
顶嘴
骂人
咬指甲
打人
毁物
偷窃
好出风头
好捉弄人
好大喊大叫
做事冒险不顾后果
5.发育情况:
3岁后不能控制排尿
遗尿
口齿不清
语言不连贯
动作不协调
夜惊
夜游
抽筋
6.
智力能力:
缺乏主见
依赖性强
学习成绩差
10以内计算困难
不能按时完成作业
阅读书写能力差
记忆力差
认识肤浅
定位障碍
7.其它:
生产史:
第
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
胎 多胎
单胎
足月
难产
顺产
产伤
窒息
既往史:
高烧
抽筋
受惊吓
脑炎
脑外伤
癫痫
教育失当
家族史:
是否近亲结婚
父或母饮酒
母孕期服药史
父母健康状况
父或母有多动症病史
兄弟姐妹健康状况
体格检查:
发育
营养
神智
表情
身高
cm
体重
Kg 视力
听力
舌质
舌苔
牙齿
心肺
肝脾
四肢
神经反射
翻手试验
点指试验
指鼻试验
注意力
智商
诊断:
处理: